sty 30, 2024
Kategoria: Lean Six Sigma

Czym jest i jak powstał Diagram Ishikawy (Fishbone Diagram)?

Diagram Ishikawy, znany również jako diagram rybiej ości, został stworzony przez japońskiego inżyniera Kaoru Ishikawę w latach 60. XX wieku. Narzędzie to służy do identyfikacji, analizy i wizualizacji różnych przyczyn problemu w kontekście jakości. Jest często używane w zarządzaniu jakości, ale również w różnych innych dziedzinach, gdzie wymagana jest analiza przyczynowo-skutkowa.

Do czego służy?

Diagram Ishikawy jest używany głównie do identyfikacji wszystkich możliwych przyczyn danego problemu. Pomaga to w analizie i zrozumieniu ukrytych czynników, które mogą wpłynąć na określoną sytuację. Służy również do zorganizowania dyskusji zespołowej i zbierania opinii od różnych stakeholderów.

Budowa Diagramu

Diagram ma strukturę podobną do rybiej ości. „Głowa ryby” symbolizuje problem, który analizujemy, a „kości” to kategorie przyczyn. Każda „kość” może mieć kolejne „kości” reprezentujące podkategorie.

Warianty i odmiany

  • 4M: Man (Ludzie), Machine (Maszyny), Material (Materiały), Method (Metody) – używany głównie w produkcji.
  • 4P: Place (Miejsce), Procedure (Procedury), People (Ludzie), Policies (Polityki) – używany w usługach.
  • 5S: Surroundings (Otoczenie), Suppliers (Dostawcy), Systems (Systemy), Skills (Umiejętności), Safety (Bezpieczeństwo) – bardziej kompleksowy.
  • Indywidualne kategorie: Możliwość dostosowania kategorii do specyfiki danego problemu.

Przykładowy Problem: Nieterminowość Realizacji Dostaw

Potencjalne przyczyny źródłowe:

  • Brak surowców
  • Awaria maszyn
  • Problemy z transportem
  • Niewłaściwe zarządzanie magazynem
  • Błędy w zamówieniach
  • Niewydolność systemu zarządzania
  • Problemy z jakością produktu
  • Opóźnienia ze strony dostawców
  • Brak komunikacji w zespole
  • Niejasne procedury
  • Niezdyscyplinowanie pracowników
  • Zbyt mało personelu
  • Nieaktualne dane
  • Problemy z oprogramowaniem
  • Nieefektywna linia produkcyjna
  • Brak planowania
  • Zmiany w regulacjach prawnych
  • Problemy z finansowaniem
  • Niewłaściwe priorytety
  • Niejasne cele
  • Wysokie koszty
  • Brak kontrolingów
  • Trudności w dostępie do rynku
  • Wpływ warunków atmosferycznych
  • Zmiany na rynku
  • Zła lokalizacja magazynu
  • Problemy z infrastrukturą
  • Nieefektywna reklamacja
  • Brak wsparcia ze strony zarządu
  • Konflikty wewnętrzne

Pogrupowanie przyczyn według kategorii:

Maszyny: Awaria maszyn, Nieefektywna linia produkcyjna
Metody: Niewłaściwe zarządzanie magazynem, Niejasne procedury, Brak planowania, Niejasne cele
Ludzie: Brak komunikacji, Niezdyscyplinowanie pracowników, Zbyt mało personelu, Konflikty wewnętrzne
Materiały: Brak surowców, Problemy z jakością produktu
Otoczenie: Problemy drogowe na przejściach granicznych, Warunki atmosferyczne, Zmiany na rynku
System: Niewydolność systemu zarządzania, Problemy z oprogramowaniem, Nieaktualne dane,

Warto pamiętać, że kategorie można i nawet należy dostosować do specyfiki problemu. Klasyczny diagram Ishikawy jest tylko punktem wyjścia do analizy przyczynowo-skutkowej.

Odmiana 7M+1E to bardziej rozbudowana wersja diagramu Ishikawy, która uwzględnia siedem kategorii „M” i jedno „E”:

Man (Ludzie): Kompetencje, motywacja, komunikacja wewnątrz zespołu.
Machine (Maszyny): Dostępność, sprawność, jakość sprzętu.
Material (Materiały): Jakość, dostępność i koszt materiałów.
Method (Metody): Procedury, standardy, praktyki robocze.
Measurement (Pomiar): Jakie metryki są używane, czy są adekwatne.
Management (Zarządzanie): Styl zarządzania, struktura organizacyjna.
Mother Nature (Matka Natura): Czynniki środowiskowe, pogoda, katastrofy naturalne.
Environment (Środowisko): Kontekst zewnętrzny, w tym rynek, konkurencja i regulacje.


Jak zorganizować warsztat?

  1. Wybór uczestników: Zaproszenie ekspertów, menedżerów i pracowników blisko związanym z problemem.
  2. Przygotowanie materiałów: Flipcharty, markery, karty do głosowania, kopiowanie schematu diagramu Ishikawy.
  3. Agenda: Jasny plan spotkania z podziałem czasu na etapy.
  4. Moderator: Osoba odpowiedzialna za prowadzenie dyskusji i zapisywanie wyników.

Krok po kroku: tworzenie diagramu

  1. Zdefiniowanie problemu: Co chcemy rozwiązać? Problem powinien być zapisany na głowie „ryby”.
  2. Wybór kategorii: Na podstawie odmiany 7M+1E lub innej.
  3. Identyfikacja przyczyn: Brainstorming i zapisywanie możliwych przyczyn w odpowiednich kategoriach.
  4. Analiza podkategorii: Czy można przyczyny podzielić na bardziej szczegółowe elementy?
  5. Sprawdzenie kompletności: Upewnić się, że wszystkie możliwe przyczyny zostały uwzględnione.


Po stworzeniu diagramu

Po zidentyfikowaniu potencjalnych przyczyn za pomocą diagramu Ishikawy, ważnym krokiem jest ich ocena i selekcja na podstawie rzeczywistych danych i faktów. Analiza danych pozwala na stworzenie hierarchii przyczyn i zidentyfikowanie tych, które mają największy wpływ na badany problem.

Zbieranie danych

  • Dane historyczne: Przeszłe zdarzenia, raporty, metryki i inne dokumenty, które mogą zawierać wskazówki co do przyczyn problemu.
  • Ankiety i wywiady: Zbieranie opinii od pracowników, klientów, dostawców itd.
  • Obserwacje i pomiary: Bezpośrednie dane zebrane na miejscu, np. czas trwania procesów, ilość defektów itp.
  • Analiza danych
  • Statystyczna analiza danych: Można użyć różnych technik statystycznych (np. analiza korelacji, testy hipotez) do zidentyfikowania znaczących przyczyn.
  • Porównanie z normami i standardami: Sprawdzenie, jak identyfikowane przyczyny odnoszą się do istniejących standardów i norm w branży.


Selekcja i priorytetyzacja

  • Ocena i priorytetyzacja: Można użyć głosowania, by wybrać najbardziej prawdopodobne przyczyny.
  • Weryfikacja przyczyn: Sprawdzenie, czy zidentyfikowane przyczyny są rzeczywiście źródłowe.


Dodatkowe narzędzia i metody

  • Pareto Analysis: Do identyfikacji najważniejszych przyczyn (20% przyczyn generuje 80% problemów).
  • 5 Why: Do dokładniejszego zbadania przyczyn źródłowych.
  • FMEA (Failure Modes and Effects Analysis): Do oceny ryzyka i wpływu poszczególnych przyczyn.


Ustalenie, które narzędzia są najbardziej odpowiednie, zależy od specyfiki problemu, dostępnych danych i zasobów. Dobrym praktykom jest zastosowanie kilku różnych metod w celu uzyskania najbardziej wiarygodnych wyników.

Akcje naprawcze

Po analizie i selekcji przyczyn na podstawie danych i faktów, można przejść do etapu planowania, oceny i implementacji działań naprawczych. Wszystko to zwiększa szanse skutecznego i trwałego rozwiązania problemu.

  • Akcje naprawcze: Zaproponowanie działań mających na celu usunięcie przyczyn źródłowych.
  • Koszt-Wpływ: Ocenienie, jaki wpływ wyeliminowanie danej przyczyny miałoby na rozwiązanie problemu w kontekście kosztów.
  • Ocena korzyści: Ocenienie, w jakim stopniu inwestycja w eliminację przyczyny przyniesie korzyści.


Dodatkowe narzędzia do oceny i selekcji

  • Drzewo decyzyjne: Pomocne w analizie różnych scenariuszy i ich konsekwencji.
  • Analiza ryzyka: Do oceny negatywnych skutków niepodjęcia działań w odniesieniu do każdej z przyczyn.


Weryfikacja i testowanie

Przed podjęciem ostatecznych decyzji warto przeprowadzić pilotaż rozwiązania. Można to zrobić, wprowadzając tymczasowe zmiany i mierząc ich efekty testując w ten sposób całe rozwiązanie lub jego newralgiczne elementy w mniejszej skali np. na wypranym stanowisku, linii produkcyjnej czy oddziale/lokalizacji.

Najbliższe szkolenia

+48 616 661 374
biuro@openhorizon.com.pl